Your browser version is outdated. We recommend that you update your browser to the latest version.

De zorgverlening aan zorgbehoevende ouderen als relationele praktijk

Guido Cuyvers & An Pintelon

 

1 Probleemstelling

In de zorg voor ouderen is de dreigende marginalisering een sluipend risico. Die paradoxale stelling vraagt om toelichting. Ze is paradoxaal omdat in de meeste welvaartslanden ogenschijnlijk steeds meer diensten en systemen ter beschikking van ouder wordende mensen gesteld worden. Toch blijken niet alle ouderen op een gelijkwaardige manier van die diensten gebruik te kunnen (blijven) maken. Velen van hen komen niet in die systemen of verdwijnen er weer uit. Bovendien is sociale uitsluiting niet voor alle categorieën van ouder wordende mensen een even grote bedreiging. Oud worden betekent niet automatisch armer of kwetsbaarder zijn. Marginalisering of sociale uitsluiting van oudere mensen beschouwen we als een multidimensioneel en cumulatief proces. Het fenomeen kan zich immers voordoen op verschillende domeinen zoals: economische uitsluiting ( geen toegang tot de consumptie van bepaalde goederen en diensten), institutionele uitsluiting (geen toegang tot publieke instelling als gevolg van het ontbreken van sociale of burgerrecht), culturele uitsluiting (geen toegang tot dominante cultuuruitingen), sociale uitsluiting ( afwezigheid van sociale relatie en vereenzaming), ruimtelijke uitsluiting (lokale afzondering). Marginalisering is ook een cumulatief proces omdat het een continuüm is van opeenvolgende nadelen die geleidelijk opkomen en resulteren in een proces van verminderde sociale participatie (1).

Het sociale discours is momenteel sterk beheerst door een sterke economisch georiënteerde definitie van sociale en relationele kwesties. De economische taal werd de dominante taal voor alle betrokkenen, ook voor problemen in welzijn en gezondheidszorg. Efficiëntie is het ultieme criterium geworden. Dergelijke benadering verduistert echter wat er relationeel tussen mensen gebeurt.

De organisaties en instellingen waarmee zorgbehoevende ouderen te maken krijgen beschouwen we in de eerste plaats als relationele praktijken waarin mensen en groepen elkaar ontmoeten in een dialogisch proces van betekenisconstructie(2).  In die interacties tussen zorgbehoevende ouderen en zorgverleners zullen de beide partijen eerst betekenis construeren volgens hun waarneming van de situatie, onder andere over hun probleemdefinitie, over de geschikte oplossingen en over de meest geschikte weg om die te bereiken. Afhankelijk van de uitkomst van dat proces van betekenisgeving zal het dialogische proces al dan niet kansen krijgen en zullen beide partijen acties ondernemen. Dat is dan weer bepalend voor de integratie of de marginalisering van de oudere persoon. Natuurlijk zijn er ook nog andere partijen betrokken in de relationele praktijk, zoals familie, de samenleving, de overheid. In figuur 1 verduidelijken we die relationele praktijk.

Figuur 1. De relationele praktijk van de zorgverlening aan zorgbehoevende ouderen  zie bijlage

Via een kwalitatief onderzoek hebben we geanalyseerd of en onder welke voorwaarden de professionele zorgverlening aan zorgbehoevende ouderen als een relationele praktijk kan beschouwd worden die integratie bevordert en in welke mate en onder welke voorwaarden de zorgverlening de marginalisering van bepaalde groepen van ouderen stimuleert. De informele zorg of mantelzorg komt niet aan bod. Dit onderzoek werd uitgevoerd in België, Oostenrijk, Italië en Noord-Ierland.

In wat volgt beschrijven we de relationele praktijk van de professionele zorgverlening aan de zorgbehoevende oudere. We beperken ons tot de resultaten in Vlaanderen. We stellen het eerst schematisch voor en zoomen vervolgens in op de betrokken partijen en op de verschillende processen die een rol spelen.

(Zie figuur in bijlage)

Figuur 2. Proces van marginalisering van zorgbehoevende ouderen

1 De verschillende partijen betrokken in de relationele praktijk

De partijen die betrokken zijn in de relationele praktijk zijn: de zorgbehoevende oudere, de zorgverlener, de organisatie, dienst of een instelling, de overheid, de familie, andere partijen, zoals artsen, ziekenhuizen, enz. en de globale maatschappelijke context.

1.1 De zorgbehoevende oudere

De zorgbehoevende oudere is de centrale figuur in de relationele praktijk van de zorgverlening. In de hulpverleningsrelaties tussen de zorgverlener en de oudere stellen we heel wat wrijvingen vast. Het gevolg is dat de dialoog in het gedrang komt en dat marginalisering dreigt. Vaak zijn dergelijke wrijvingen, althans in de waarneming van de zorgverlener, het gevolg van eigenschappen van de zorgbehoevende oudere. In het onderzoek kwamen volgende eigenschappen naar voor als mogelijke bronnen van conflict:

  • persoonlijkheid: soms is het moeilijk om met iemand samen te leven of hem of haar op een goede manier zorg te verlenen omwille van het temperament; veel mensen zijn erg gevoelig voor een verandering van hun geloofwaardigheid;
  • gedrag: een aantal problemen hebben te maken met het soort gedrag dat de zorgbehoevende oudere vertoont, onder andere: alcoholisme, agressiviteit, verbaal en fysiek geweld, gebrek aan respect voor het werk van de zorgverlener, onmogelijkheid om zichzelf te integreren in groepsactiviteiten, seksuele handtastelijkheden tegenover de zorgverlener, enzovoort;
  • noden en verwachtingen: eenzaamheid en behoefte aan contact wat zich bijvoorbeeld uit in de vraag van de zorgbehoevende oudere aan de zorgverlener om meer tijd te nemen voor een gesprek; dergelijke verwachtingen kunnen vaak niet ingelost worden omwille van de arbeidsvoorwaarden van de zorgverlener; de oudere weigert de hulp waar hij recht op heeft; de gehechtheid aan één zorgverlener zodat men geen andere zorgverleners wil aanvaarden;
  • relationele kwaliteiten: de sociale en relationele competenties die nodig zijn om een relatie op te bouwen met nieuwe mensen en deze te onderhouden (een nieuwe zorgverlener of nieuwe bewoners) en die soms zo beperkt zijn zodat van een dialoog nauweleijks kan zijn;
  • ziektes of stoornissen: dementie, griep, enz.;
  • perceptie van de wereld en de omgeving en de betekenisgeving.

Een belangrijke reden waardoor wrijvingen ontstaan is de context waarin de zorgbehoevende leeft, namelijk de woonomstandigheden. Zij leven soms in een omgeving die niet aangepast is aan hun zorgbehoevendheid: geen zorgbed, slechte hygiënische omstandigheden, geen verwarming, geen (warm) water, rommelig en vuil. Dat kan er dan zelfs toe leiden dat de zorgverlener weigert om in die omstandigheden te werken.

1.2 De zorgverlener

De professionele zorgverlener in dit onderzoek is steeds een werknemer van een dienst of een instelling.  Hierdoor kan hij meestal niet kiezen welke zorg hij aanbiedt. De behoeften van de zorgbehoevende oudere worden vooraf door de organisatie vastgesteld en de aangeboden zorg wordt welomschreven. De werknemer van een organisatie is evenmin bevoegd om zelf te bepalen hoe de taken worden uitgevoerd. De organisatie legt regels en procedures op en die kunnen wel eens zorgen voor wrijving in de relatie met de zorgbehoevende oudere, zonder dat de zorgverlener daaraan iets kan doen.

Belangrijke factoren bij de zorgverlener die het dialogisch proces al dan niet kunnen bevorderen, zijn:

  • persoonlijkheid: mate waarin zorgverlener bijvoorbeeld geduldig is, luisterbereid, empathisch, enz.;
  • culturele achtergrond: er kan een dissonantie zijn tussen de culturele achtergrond van de zorgverlener en de zorgbehoevende persoon. Een zorgverlener van Afrikaanse afkomst wordt bijvoorbeeld vaak niet aanvaard door de autochtone ouderen of minstens gewantrouwd; allochtone zorgbehoevende ouderen blijken op hun beurt zorgverleners van de eigen origine te verkiezen boven Vlaamse;
  • taal: buitenlandse zorgverleners spreken soms onvoldoende de taal van de zorgbehoevende oudere zodat ze de cliënt moeilijk verstaan. De communicatie verloopt moeizaam met misverstanden als gevolg;
  • relationele kwaliteiten: om met de noden en verwachtingen van de zorgbehoevende ouderen adequaat om te gaan, dient de zorgverlener te beschikken over goed ontwikkelde relationele kwaliteiten, of wat men ook vaak noemt ‘emotionele intelligentie’; soms ontbreken dergelijke kwaliteiten bij de zorgverleners.
  • competentie van de zorgverlener: de manier waarop zij met cliënten omgaan, hun bekwaamheid om mensen met psychische stoornissen te begrijpen, enz.;
  • de manier waarop de taken worden uitgevoerd dient overeen te komen met de verwachtingen van de zorgbehoevende;
  • status (zwart werker of wettelijk in dienst): de werknemers van de hulpverleningsorganisaties zijn beperkt in de soort diensten dat ze mogen aanbieden, bijvoorbeeld de hoeveelheid uren zorg die ze per cliënt mogen aanbieden, terwijl zwartwerkers wel meer vrijheid hebben om in te gaan op de vragen van de oudere.

1.3 De organisatie

De relationele praktijk van de zorgverlening aan de zorgbehoevende oudere situeert zich in dit onderzoek steeds in een soort van organisatie. Bijgevolg zal een economisch discours de verdeling van de diensten domineren en zal efficiëntie van de dienstverlening zeer belangrijk zijn. Bovendien beheerst de bureaucratisch-hiërarchische organisatievorm nog veel hulpverleningsorganisaties. Het bureaucratische organisatiemodel kenmerkt zich door de dominantie van organisatorische objectieven, er bestaan regels en procedures die de relaties voorschrijven, er zijn duidelijke afspraken over de rol van iedereen in de organisatie.

Veel zorgbehoevende ouderen blijken problemen te hebben met de bureaucratische jungle en stoppen zelf met de hulpverlening. Een eerste reeks factoren hebben te maken met kenmerken van de zorgbehoevende oudere zelf.  

  • De cliënt voldoet niet aan de toelatingscriteria om de hulp te ontvangen.
  • De cliënt voldoet niet aan de voorwaarden om de hulp te behouden: de cliënt is het niet eens met de huisdokter over de voorgeschreven medicatie, wilt dat de hulpverlener op andere tijdstippen komt, is niet aanwezig op afspraken, weigert om hygiënische normen na te leven.
  • De cliënt houdt zich niet aan zijn rol in de hulpverleningsrelatie.
  • De cliënt is gehecht aan één specifieke zorgverlener en wilt geen andere aanvaarden.

We vonden vervolgens een aantal kenmerken van de organisatie die mee tot problemen kunnen leiden.

  • procedures: vaststelling van de behoeften, gezondheidstoestand, zorgafhankelijkheid, economische situatie. Een cliënt die buiten de regio woont, moet meer betalen.
  • behandelingsvoorwaarden: in een beschreven situatie lijdt een zorgafhankelijke dementerende vrouw aan een dijbeenfractuur en zit in een rolstoel, maar omwille van haar mentale ziekte herinnert ze zich niet meer dat ze niet uit de rolstoel mag. Haar familie adviseert het dagverzorgingscentrum om de vrouw vast te binden aan de rolstoel maar dit wordt geweigerd omdat de wet dit niet toelaat.
  • planning: van welke taken en de hoeveelheid hulp die aangeboden wordt.
  • capaciteit: tekort aan personeel omwille van bijvoorbeeld ziekte van de zorgverleners, tijdens vakantieperiodes zijn zorgverleners zeer moeilijk te vervangen, vooral bij de poetsdiensten wordt aan de noden van de zorgbehoevenden niet voldaan; de familie wil meer hulp als zij op vakantie gaan of tijdens de nacht; de cliënt wil meer hulp dan de organisatie kan bieden
  • kosten: vaak zijn de kosten van de hulpverlening te hoog voor cliënten; een nieuwe berekening van de tarieven vertaalt zich in een verhoging ervan, de familie verlaagt de hoeveelheid hulpverlening omwille van de hoge kosten.

In een beschreven situatie zien we dat een niet voldoende aangepast transportsysteem van een dagverzorgingscentrum, waarbij de zorgbehoevende niet thuis kan opgehaald worden maar wel aan de straat, leidt tot het opzeggen van de dienst. De hulpbehoevende vond een ander dagverzorgingscentrum dat haar wel thuis kon komen ophalen.

Uit deze beschrijving blijkt dat een zorgverleningsorganisatie vaak niet aan de noden en verwachtingen van een cliënt kan voldoen. De hulpverlening aan de zorgbehoevende oudere is dus niet onvoorwaardelijk. Het zijn niet enkel de noden van de hulpbehoevende die de beslissingen in de zorgverlening bepalen, maar ook de mate waarin de cliënt voldoet aan de voorwaarden van de organisatie. Het gevolg is dat een groot aantal noden niet ingevuld worden en dat het dialogisch proces tussen oudere en zorgverlener in moeilijkheden komt, afbreekt of zelfs niet eens op gang kan komen  met en dreigende marginalisering tot gevolg.  

1.4 De familie

In de opbouw en het onderhoud van de relationele praktijk tussen de zorgbehoevende en de zorgverlener speelt de familie een belangrijke rol. Karakteristieken die we in ons onderzoek vonden, zijn:

  • verwachtingen ten aanzien van de dienst: de familie verwacht soms diensten die de zorgverlener niet kan waarmaken, bijvoorbeeld wat betreft het aantal uren zorgverlening, hulp tijdens de nacht of tijdens vakantieperiodes. Soms gaan de wensen van de familie niet samen met de behoeften van de zorgbehoevende oudere.
  • de relationele praktijk met de zorgbehoevende oudere: een conflict kan ontstaan tussen de zorgverlener en de familie wanneer deze laatste de oudere misbruikt, de familie kan de oudere ook isoleren zodat de zorgverleners hem/haar niet kunnen bereiken;
  • de familie kan de zorg overnemen zodat de zorgverlening niet langer nodig is.

Het conflict met familieleden kan variëren van zwak tot zeer ernstig. Als een zorgverlener zich ongemakkelijk voelt omwille van de tegengestelde belangen tussen de familie en de oudere, spreekt men van een zwak conflict. Zeer ernstige spanningen vinden we terug wanneer de zorgverlener vermoedt dat een familielid de hulpbehoevende partner verwaarloost of zelfs misbruikt.

1.5 Andere partijen

Vervolgens blijkt dat de relationele praktijk tussen de oudere persoon en de zorgverlener bemoeilijkt kan worden door andere partijen. Bijvoorbeeld wanneer een arts in het ziekenhuis beslist dat de gezondheidstoestand van de oudere zo ernstig is dat hij/zij niet meer alleen thuis kan blijven en moet opgenomen worden in een rust- en verzorgingstehuis. In een andere situatie weigerde de specialist in het ziekenhuis de informatie over de medicatie door te geven aan de dienst. In sommige situaties verliep de communicatie en de coördinatie tussen de zorgverleners van een dienst en enkele privé zorgverleners zeer moeilijk omwille van taalproblemen.

In de meeste landen is de ouderenzorg een overheidsmaterie (lokaal, regionaal of nationaal). In Vlaanderen kennen we het probleem van de onvoldoende financiering, een tekort aan subsidies voorzien door de Vlaamse overheid aan de zorgvoorzieningen. Het gevolg is het ontstaan van lange wachtlijsten en het tekort aan personeel zodat de gevraagde diensten niet geleverd kunnen worden.

De overheid legt ook de regels op voor het management van de organisaties. In Vlaanderen werd de ‘minimale kwaliteitsnorm’ ingevoerd door de overheid. Maar deze norm betreft vooral de materiële condities en negeert de psychologische aspecten in een organisatie.

1.6 De bredere maatschappelijke context

De relationele praktijk van de zorgverlening aan de zorgbehoevende vindt plaats in een bredere maatschappelijke context. Belangrijk zijn bijvoorbeeld de beelden die verspreid worden over ouder wordende mensen en over het verouderingsproces. Die beelden bepalen mee het proces van betekenisgeving. In onze samenleving wordt het verouderingsproces vooral bekeken als een proces van achteruitgang. Zelden worden de ontwikkelingsmogelijkheden op psychologisch en spiritueel vlak benadrukt. Een mogelijk gevolg hiervan is dat zorgbehoevende personen als hulpeloos worden bekeken en behandeld. De familie en de zorgverleners zoeken niet naar mogelijkheden om de oudere persoon te empoweren. Hun passiviteit wordt integendeel beloond omdat bij passieve personen de hulpverlening efficiënter verloopt. Personen die nog zo veel mogelijk autonoom willen handelen, vragen meer tijd, discussiëren over de manier waarop de hulp wordt verleend, enzovoort.

 

2 De processen in de relationele praktijk

2.1 Toelating

De algemene voorwaarde om een relationele praktijk op te bouwen is dat de zorgbehoevende oudere toegelaten wordt tot de organisatie. Veel hulpverleningsorganisaties gebruiken een soort van toelatingsprocedure om de cliënten te selecteren, tenzij de toelating onvoorwaardelijk is doordat de dienstverlening gebeurt door de overheid. Het is belangrijk te vermelden dat de aanvraag voor hulp vaak niet gebeurt door de zorgbehoevende oudere zelf. In verscheidene situaties wordt de aanvraag geweigerd, omwille van:

  • de cliënt voldoet niet aan de voorwaarden,
  • de noden van de cliënt komen niet overeen met het aanbod van de dienst,
  • de persoonlijke middelen zijn niet voldoende om de zorg te omvatten.

Vaak wordt de toelating niet geweigerd maar uitgesteld omwille van een tekort aan personeel. Het gevolg hiervan zijn wachtlijsten.

Het gebeurt regelmatig dat de oudere persoon de hulp weigert ook al wordt hij/zij toegelaten. De oudere is vaak op voorhand niet geïnformeerd door de familieleden die een aanvraag voor hem/haar hebben gedaan. De zorgbehoevende oudere weigert dan de hulp omdat hij/zij denkt nog voldoende voor zichzelf te kunnen zorgen. Vooral de oudere generatie van nu heeft nooit hulp ontvangen omdat zij hun hele leven onafhankelijk hebben geleefd. Dus ook al worden zij toegelaten tot de dienst omdat zij hulpbehoevend zijn, toch weigeren zij dit zelf te aanvaarden.

2.2 Participatie

Vaak beschikken de zorgbehoevende ouderen over onvoldoende informatie om volwaardig te kunnen participeren in de beslissingsprocessen over hun eigen situatie. Vooreerst beschikken de ouderen vaak niet over voldoende informatie om hun eigen situatie te evalueren. Bovendien worden hun ervaringen en hun kennis uit die ervaringen genegeerd. De experten en familieleden nemen autonoom beslissingen over zaken die de ouderen aanbelangen en niet samen met de ouderen. Dit kunnen we illustreren door enkele voorbeelden: de zorgbehoevende persoon krijgt niet de zorg die hij vraagt. Een dienst geeft een ‘moeilijke cliënt’ door aan een andere dienst zonder de oudere zelf hierover te consulteren. In veel situaties zien we dat de familie beslist dat omwille van de volgens hen slechte gezondheidssituatie van de oudere hij/zij niet meer kan thuis blijven en naar een rusthuis moet, zonder de toestemming van de oudere zelf. We moeten besluiten dat in de constructie van de realiteit de oudere geen of maar een zeer zwakke stem heeft.

Anderzijds stellen zorgverleners dat een gebrek aan begrip vast van de cliënt over veel aspecten van goede zorg wat een participatie heel moeilijk of zelf onmogelijk maakt. Argumenten hiervoor zijn dat de zorgbehoevende ouderen:

  • geen inzicht hebben in het behandelingsplan, bijvoorbeeld omwille van dementie,
  • geen begrip hebben voor de arbeidsverdeling in de gezondheidszorg en bedroefd zijn dat één zorgverlener niet alle taken kan uitvoeren,
  • geen begrip hebben voor vertragingen omwille van een ingewikkelde zorgverleningsituatie die vóór hun huisbezoek plaats vond of wanneer het verkeer vast zit.

Het empoweren van de oudere gaat zelden zo ver dat ze autonoom over hun eigen situatie kunnen beslissen. De argumenten zijn bijvoorbeeld: ze zijn niet meer in staat om hun eigen situatie te overzien, ze zijn kortzichtig, ze beschikken niet over de competenties om hun eigen situatie te evalueren.

Het is duidelijk dat er nog heel wat gedaan moet worden om een actieve participatie voor de ouderen te construeren.

2.3 Formuleren en herformuleren van belangrijke kwesties

In een relationele praktijk definieert elke partij de problemen van de zrogbehoevende ouderen. Een belangrijke kwestie is de definitie van de ‘moeilijke cliënt’. Voor de ene expert zijn moeilijke cliënten diegene die niet willen samenwerken en veeleisend zijn. Voor een andere expert zijn het personen die nooit tevreden zijn met de zorg die wordt verleend. Voor nog anderen zijn moeilijke cliënten diegene die niet willen geholpen worden bij hun persoonlijke verzorging. Wanneer een cliënt eenmaal het label heeft van ‘moeilijke cliënt’, stijgt het risico dat de zorgverlener niet meer naar zijn mening vraagt en hem louter behandelt volgens dat stigma.

Voor veel zorgverleners zijn de problemen met ouderen het gevolg van het verlies van mogelijkheden; de oudere zelf wil de problemen zoveel mogelijk zelf oplossen maar meestal gebeurt dit zonder succes. Bij cliënten die moeite hebben met hun toenemende afhankelijkheid nemen we soms een meer agressieve houding waar tegenover het personeel. Ze negeren hun toestand en aanvaarden geen hulp. Voor de hulpverleningsorganisaties zijn de zorgbehoeften van de ouderen essentieel en een voorwaarde om als organisatie te overleven. We stellen vast dat beide partijen de zorg verschillend definiëren. Voor de dienstverleningsorganisatie gaat het om een economische goed dat een prijs heeft en dat enkel kan geleverd worden onder bepaalde voorwaarden. Voor de zorgverleners zelf gaat het om een hoeveelheid tijd, energie en geld dat zij in de cliënt investeren. Voor de oudere gaat het om iets waar zij recht op hebben, dat zij verdienen.

2.4 De relationele praktijk wordt afgebroken

Het onderzoeksproject focust zich voornamelijk op de manieren waarop de relationele praktijken verstoord worden. De meest voorkomende redenen van stopzetting van de hulp zijn het overlijden van de cliënt, het verhuizen naar een andere regio, wanneer het maximum aantal uren hulp per maand bereikt is (en residentiële zorg neemt over) of wanneer de cliënt zelf de hulpverlening beëindigt (dus ook wanneer de cliënt voldoende hersteld is en de hulp niet meer nodig heeft).

Soms vraagt de informele zorgverlener eerst deskundig advies van de professionele zorgverlener en voelt zich dan zekerder om de cliënt te ondersteunen zonder professionele hulp. Het is ook mogelijk dat de hulpverleningsorganisatie zelf het ontslag van de cliënt voorstelt omdat de informele hulpverlener de cliënt zelfstandig kan verzorgen. Het geld kan dan beter voor een specialist gebruikt worden, bijvoorbeeld een kinesitherapeut.

Het stopzetten van de hulp kan ook een keuze van de familie zijn om aan de (verhoogde) zorgvraag te voldoen met het inhuren van een zorgverlener van de zwarte markt.

De toestand van de cliënt is ook vaak een reden die vermeld wordt: de cliënt is te ziek om thuis nog aangepast behandeld te worden en wordt overgeplaatst naar een ziekenhuis of verzorgingstehuis. Vaak zal omwille van dementie de thuiszorg niet meer langer mogelijk zijn en wordt de cliënt overgebracht naar een verzorgingstehuis.

Een organisatie kan beslissen zich terug te trekken indien de cliënt niet bereid is voor de zorg te betalen en indien zijn/haar familie niet verantwoordelijk kan worden gesteld. Of wanneer de familieleden beslissen de medische taken over te nemen zonder kennis van zaken, zal het verplegend personeel weigeren hiervoor verantwoordelijk gesteld te worden.

Een belangrijke reden voor stopzetting van de hulp is een gebrek aan probleemoplossend vermogen wanneer er zich een persoonlijk conflict voordoet tussen de cliënt en de zorgverlener. Redenen voor dergelijke conflicten zijn:

  • onenigheid over regels, procedures en planning,
  • moeilijk gedrag van de zorgbehoevende persoon: agressieve en verbaal beledigende cliënten, uitspattingen van agressiviteit, ongewenste intimiteiten, gebrek aan respect, enzovoort,
  • risico’s voor de zorgverleners: sommige woonomstandigheden betekenen een risico voor de zorgverleners en de zorgbehoevende: elektriciteitsdoos, slechte bekabeling; kleine badkamer en toilet, geen verwarming, onwil om een verzorgingsbed te huren,
  • culturele en taalproblemen, bijvoorbeeld bij immigrante zorgbehoevende ouderen.

Vaak zullen de meest kwetsbare ouderen het slachtoffer zijn van het stopzetten van de zorg. Bijvoorbeeld de reeds marginale cliënten met een psychiatrische stoornis worden beschouwd als een groep van moeilijke cliënten die van de ene naar de andere organisatie doorgeschoven worden als een ‘hete aardappel’. Ook een verwaarloosd milieu toe te schrijven aan een onzekere sociale positie van de cliënt verhoogt het risico op marginalisatie en stopzetting van de hulp omdat zorgverleners vaak weigeren om in die situaties hulp te verlenen.

3 Besluit

We hebben in dit onderzoek bestudeerd hoe disfuncties in de zorgverlening kunnen leiden tot de maatschappelijke marginalisering van zorgbehoevende ouderen terwijl dat systeem juist bedoeld is om sociale rechtvaardigheid te promoten en welzijn voor iedereen. Veel van de geobserveerde interacties tussen zorgverleners en zorgbehoevende ouderen vertellen een eigen verhaal. Wat steeds wel duidelijk is geworden, is dat het doorgaans de dienstverlenende organisaties zijn die beslissen over het lot van zorgbehoevende ouderen en niet de ouderen zelf. Zij hebben immers de macht om behoeften te meten en mensen te aanvaarden, te weigeren of door te verwijzen. Daarbij zijn financiële efficiëntie en praktische overwegingen doorslaggevend en veel minder de doelstellingen van een welzijnspolitiek. Daarom is het nodig een stap terug te zetten en zich af te vragen of al die factoren die tot fricties en uitsluiting leiden echt wel onvermijdelijk zijn.

Op basis van onze bevindingen willen we tot slot een aantal aanbevelingen formuleren die het dialogisch proces tussen zorgverlener en zorgbehoevende oudere kunnen ondersteunen. We groeperen die voorstellen volgens de niveaus van de verantwoordelijken waarvoor ze bedoeld zijn.

3.1 Macro niveau

3.1.1 Personeel

Het personeelstekort is een belangrijke factor in de marginalisering van ouderen. Het ligt dan ook voor de hand dat de beleidmakers meer middelen ter beschikking moeten stellen. Dat is geen nieuwe eis die zowel voor de thuiszorg als voor de residentiele zorg geldt. Er is meer nodig dan reorganisatie van diensten. De wachtlijsten en het beperkt maximum aantal uren zorg waarop een oudere kan beroep doen zijn duidelijke signalen van een sociale politiek die het contact heeft verloren met de aanvankelijke idealen van welzijn voor alle burgers

3.1.2 Ondersteunende technologie

We hebben vastgestelde dat de fysische omstandigheden waarin sommige ouderen moeten leven hun vrijheid en de kwaliteit van hun leven sterk beperken. Het vlot en goedkoop ter beschikking stellen van ondersteunende technologie kan een belangrijke stimulans zijn voor oudere mensen om autonoom thuis te blijven. Daarvoor is ondermeer nodig dat zowel zorgverleners als familieleden voldoende geïnformeerd zijn over de mogelijkheden waarop ze een beroep kunnen doen. Overigens kan dergelijke ondersteunende technologie bijdragen tot een besparing op de personeelskosten. Bovendien moet de overheid voldoende prikkels en ondersteuning geven aan de ontwikkeling van steeds betere hulpmiddelen.

3.1.3 Beroepsmogelijkheden tegen de resultaten van assessments

Ons onderzoek heeft aangetoond dat voor de meeste diensten het assessment van de toestand van de cliënt beslissend is voor toegang of weigering. Wel is duidelijk geworden dat dergelijke assessments nauwelijks rekening houden met de uitsluitende effecten van die beoordeling. Er is duidelijke noodzaak om de sociale integratie van de kwetsbare ouderen die niet de competentie hebben om voor zichzelf op te komen, mee te bewaken en verdedigen, desnoods tegen de resultaten van assessments in.

Bovendien hebben de criteria vaak enkel betrekking op de medische en zorgbehoeften en hebben ze geen oog voor de sociale en emotionele behoeften van de zorgvrager. Om sociale integratie mogelijk te maken is bijgevolg een holistische benadering nodig die rekening houdt met de totaliteit van de persoon.

Een soort ombudsfunctie of zorgbemiddelaar is nodig om de kwaliteit van de assessments en van de zorgvoorziening te bewaken ten behoeve van afhankelijke ouderen.

3.1.4 Empowerment van de zorgbehoevende oudere

Er is in vele landen behoefte aan organisaties die de ouderen vertegenwoordigen, ook van degene die nauwelijks een stem hebben. De huidige organisaties vertegenwoordigen doorgaans maar een deel van de oudere populatie. De toenemende diversiteit van de oudere populatie creëert de behoefte aan nieuwe organisaties.

3.1.5 Integratie van de zorg

Het is een belangrijke uitdaging voor de verzorgingsstaat om het zorgaanbod van de verschillende gespecialiseerde diensten te integreren en te coördineren. In de meeste landen blijkt de versnippering van budgetten en verantwoordelijkheden de belangrijke oorzaak te zijn.

3.1.5 Vermijden van bureaucratie

Er blijken nogal wat bureaucratische obstakels te bestaan die compleet zinloos zijn en die het de zorgbehoevende ouderen bijzonder moeilijk maken. Vaak leiden dat soort procedures ertoe dat de ouderen afhaken en daardoor in het risico op marginalisering terecht komen. Vaak gaat het over procedures in verband met betaling en terugbetaling door de overheden.

3.1.6 Culturele gevoeligheid

De toenemende en verouderende migrantenpopulaties in Europa maken het noodzakelijk dat de zorgsystemen meer rekening houden met de specifieke behoeften van etnische minderheden. Een voorbeeld: warme maaltijden zouden rekening moeten houden met de religieus bepaalde voedingsvoorschriften opdat migrante ouderen er gebruiken zouden kunnen van maken.

3.1.7 Competitie

De case study heft aangetoond dat het bestaan van verschillende elkaar beconcurrerende zorgvoorzieningen in aanzienlijke mate kan bijdragen tot de sociale uitsluiting van de zogenaamde ‘moeilijke’ klanten die als een hete aardappel van de ene naar de andere dienst worden doorgeschoven. Ook indien een organisatie een monopoliepositie bezit, dan moeten de rechten van de ouderen bewaakt worden door ombudsdiensten of zorgbemiddelaars. Bovendien moeten organisaties verplicht worden om hun medewerkers een aantal uren bijscholing te laten volgen. Dat zou de kwaliteit van de zorg aan moeilijke klanten kunnen verhogen.

3.2 Meso niveau

We hebben gezien dat zorgorganisaties in aanzienlijke mate bijdragen aan de uitsluiting van ouderen door een bepaalde politiek uit te stippelen en door de medewerkers te binden aan procedures en limieten. Uiteraard bestaan er grote verschillen in de manier waarop organisaties interageren met de cliënten. Ook de vormingsinstituten hebben hier een grote verantwoordelijkheid omdat ze  de zorgverleners kunnen opleiding in het omgaan met moeilijke cliënten. Vooral aandacht voor zachte vaardigheden als emotiemanagement is belangrijk. Empathie en overtuigingskracht zijn kerncompetenties bij het omgaan met agressieve cliënten of mensen die niet willen meewerken.

3.2.1 Gespecialiseerde zorgverleners voor cliënten met psychische stoornissen en dementie

Voor cliënten met een psychiatrische problematiek is het noodzakelijk dat de zorgverleners een beroep kunnen doen op specialisten wanneer ze niet verder in staat zijn om met dergelijke cliënten om te gaan. Specialisten moeten garanderen dat de zorgbehoevende ouderen een adequate behandeling krijgen; bovendien moeten zij zorgverleners die schrik hebben voor het agressieve optreden van bepaalde cliënten ondersteunen.

3.2.2 Management back-up voor de zorgverleners

Veel individuele zorgverleners krijgen vooreerst te maken met seksuele handtastelijkheden van oudere cliënten. Vaak worden ze aan hun lot overgelaten en zijn ze niet voorbereid op dergelijke situaties wat ze vaak als bedreigend ervaren. Het is daarom noodzakelijk dat zorgverleners de gelegenheid krijgen om dergelijke problemen in team open te bespreken en dat ze daar ook affectieve ondersteuning krijgen. Belangrijk is dat het taboe weggenomen wordt en dat het erkend wordt als een collectief probleem. Uiteraard moeten ook de opleidingen hieraan duidelijk meer aandacht besteden.

Vervolgens raken vele zorgverleners ook wel eens verzeild in conflicten met de cliënten en, of met diens omgeving. Het zou een standaardprocedure moeten zijn dat zorgverleners dergelijke conflicten snel met hun diensthoofden kunnen bespreken. Dergelijke steun is zeker belangrijk wanneer de zorgverleners in situaties terecht waar ze de rechten van de cliënt moet beschermen tegen andere partijen, zoals sommige familieleden.

3.2.3 Fluctuaties in personeel

Veel problemen hebben te maken met de snelle wisselingen van personeel. Ouderen hebben het daar vaak erg moeilijk mee. Bovendien maken dergelijke fluctuaties het ontstaan van een goede relatie moeilijk terwijl we weten dat voor heel veel zorgbehoevende ouderen de behoefte aan contact en ruimte voor gesprek centraal staat. Bovendien betekent de snelle wisseling ook telkens weer dat de cliënten weer eens een vreemde toegang moeten geven tot hun privacy. Oudere cliënten hebben geen inzicht in en vaak ook geen begrip voor de werkorganisatie van diensten. Bovendien kunnen langduriger relaties met de zorgverleners ook de integratie van de zorg bevorderen.

3.2.4 Het betrekken van de informele zorgverleners is het casemanagement

Organisaties hebben de mogelijkheid om conflicten met de informele zorgverleners deels te voorkomen door hen van meet af aan te betrekken in het zorgplan voor de zorgbehoevende oudere. Op die manier kunnen de informele zorgverleners zich gerespecteerd voelen voor hun bijdrage en krijgen ze een duidelijker plaats in de relatie tussen organisatie, zorgverlener en zorgbehoevende oudere. Uiteraard zijn er duidelijke afspraken nodig om tot een betrouwbaar partnerschap te komen. 

3.3 Micro niveau

Voor het niveau van de individuele zorgverlener moeten we er voor pleiten dat opleidingen ook steeds aandacht besteden aan de persoonlijkheid van de toekomstige zorgverleners en vervolgens voldoende training geven in het omgaan met moeilijke situaties. De organisaties en diensten kunnen op hun beurt zowel duidelijke kwaliteitsnormen hanteren voor de aanwerving van personeel als via permanente navorming de competenties op peil houden.

 

Noten

De marginalisering van zorgbehoevende ouderen in de hulpverlening is het centrale thema van het Europese onderzoeksproject CARMA ( Care for the aged at risk of marginalization). In dit artikel rapporteren we over een deel van dit omvattende onderzoek. Dit onderzoek kadert in het Vijfde Kaderprogramma van de Europese Commissie en wordt ondersteund onder nummer QLK6-CT-2002-02341. In dit artikel beperken we ons tot de bevindingen in Vlaanderen.

De onderzoeksmethode

In dit onderzoek kiezen we voor een kwalitatieve benadering, meer specifiek voor de case study. Dat moet ons toelaten om een gefundeerde theorie ( grounded theory) te ontwikkelen over het proces van de maatschappelijke marginalisering van zorgbehoevende ouderen in de zorgverlening. We bestuderen zorgbehoevende ouderen die als ‘afwijkers’ geëtiketteerd worden door de zorgverleners.

De interactie tussen de zorgvragende en de zorgverlener bestudeerden we bij een aantal hulpverleningsdiensten voor ouderen. We selecteerden de diensten voornamelijk op basis van hun bereidwilligheid om gedurende twaalf maanden elke maand informatie voor ons te verzamelen. Uiteindelijk waren negen diensten uit vier verschillende landen bereid dit te doen. Zij beschreven systematisch situaties waarin de zorg voor de cliënt gestopt is of waarin het moeilijk of vervelend is voor de zorgverlener om nog verder hulp aan de cliënt te bieden. Ook situaties waarin de hulpvraag van de cliënt afwezen wordt werden opgenomen. De informatie werd genoteerd op invulbladen door CARMA ontwikkeld. De zorgverleners werden zo goed mogelijk geïnstrueerd over de manier waarop ze met de invulbladen moesten werken.

Vervolgens voerden we een aantal participerende observaties uit bij zorgverleningorganisaties voor ouderen. Op die wijze bestudeerden we de toelatingsprocedure van nieuwe cliënten en de interacties tussen de zorgvrager en zorgverlener. Deze informatie werd aangevuld met gegevens over samenwerking met andere organisaties en diensten. Gedetailleerde veldnotities documenteren de observaties en garanderen de betrouwbaarheid.

Verder stelden de diensten ook statistische informatie ter beschikking over het maximum van verleende uren zorg, cliënten die geen zorg meer ontvangen, e.a. Ook brochures en officiële documenten werden opgevraagd en verzameld.

Het centrale onderzoeksteam dat al de invulbladen verzamelde, hield regelmatig besprekingen en discussies over het onderzoeksmateriaal, zodat de ontwikkelde theorie niet subjectief gekleurd werd door één onderzoeker (onderzoeker triangulatie).

Tenslotte werden er in elk land vier tot zeven interviews afgenomen met experten die behoren tot organisaties die vergelijkbaar zijn met de diensten die de invulbladen verzamelden. We ontwikkelden daartoe een semi-gestructureerde vragenlijst op basis van de voorlopige onderzoeksresultaten. Ook klachtenprocedures en strategieën om moeilijke cliënten kwamen aan bod.

Literatuur

 

1 Theobald, H.  Social exclusion in old age: Challenges for elderly care approaches. Berlin: WZB. 2005

2  Bouwen, R. Developing relational practices for knowledge intensive organizational contexts. Career Development International,2001: 6(7), 361-369.

3 Egger de Campo, M., Baumgartner, R. en Cuyvers, G. Instructive Deviance – Interaction between Users and Service Providers Graz: Compass, 2005: 10

 

 

 
   


 

  •